原标题：铸造支架可摘局部义齿修复设计，这些要点你注意到了吗？——姜婷教授
编者按：在《今日口腔》第124期（2016年8月5日刊）中，北京大学口腔医学院修复科姜婷教授曾对可摘局部义齿的设计步骤、牙合支托和义齿支架设计等问题作了解答☞【口腔进修医师常见问题】可摘局部义齿支架设计——姜婷教授，本期继续为大家带来姜婷教授对于铸造支架可摘局部义齿设计要点和常见问题的解答。
作者：姜婷
北京大学口腔医学院修复科
可摘局部义齿按照大连接体材料分为塑料胶连义齿和铸造支架义齿，两者的设计和应用效果不同，胶连义齿一般用于即刻义齿和过渡义齿，铸造支架义齿适于长期使用。
义齿的设计除了考虑恢复牙列完整、恢复口腔功能、坚固耐久、舒适、美观，还要考虑保护口内余留组织，减少对基牙、牙周及黏膜组织、牙槽骨的损害，易于清洁。胶连义齿的大连接体和基托浑然一体，舌侧基托延伸到覆盖义齿范围内所有余留牙的外形高点线；而铸造支架式义齿有金属和树脂相连接的终止线结构（包括内终止线和外终止线），强调大连接体边缘远离牙龈缘而小连接体垂直越过牙龈缘到基牙舌侧邻间隙处和牙合面。义齿加工设计图的画法有很大区别。以下是铸造支架可摘局部义齿设计的要点，设计思路的顺序也基本按此。
1.义齿支持
铸造支架可摘局部义齿通过支托获得基牙支持。支托位置最好呈稳定的三点或四点面状支持，避免两点成轴或者一点成转动支持。按照义齿的支持方式不同（牙支持式或混合支持式）确定印模方式。
混合支持式义齿要制取选择性压力印模，对义齿承托区如牙槽嵴顶加大施压而在基牙和骨隆突、颚中缝等处缓冲。
后牙设立牙合支托，上颌尖牙设立舌隆突支托，舌隆突支托横跨舌隆突近远中，呈倒“V”字形确实形成牙合力中止。舌隆突支托位置尽量向下降低重心，以避免对基牙产生过大侧向力。下颌前牙设立“U”形切支托而不是舌隆突支托。
孤立牙设计近远中双牙合支托，以避免产生倾斜力，同时尽量设计邻面板来限制义齿倾斜就位，从而避免对孤立基牙产生侧力。
对于游离端义齿尤其是上颌义齿，应该在基牙的近中还是远中放置牙合牙合支托来避免缺牙区牙槽突加速吸收，但这一原则受到一些临床长期研究的质疑。常出现的问题如下。
义齿支持设计常出现的问题：
①义齿支持（支托位置）不成面状而是线状或点状，义齿容易发生转动或翘动
②不设支托，义齿下沉后造成基牙周围牙周损坏
③支托位置不合理，离缺隙侧过远或者未合理分散在牙弓两侧。孤立基牙未同时设置近远中牙合支托
④支托窝形态不良，牙合支托窝未形成勺状底，支托向缺隙侧滑动。上颌前牙舌隆突支托未形成牙合力中止，义齿下沉并推基牙向前移动
2.固位
义齿的直接固位力主要依靠固位卡（环状卡和杆状卡）和附着体实现。环形卡固位的臂尖应位于基牙近颊或远颊的倒凹区。直接固位力不是越大越好，只要义齿不沿就位道脱位即可，和就位道成角度的脱位主要依靠间接固位和对就位道的约束来对抗。固位力越大，义齿摘戴时对基牙的侧向作用力越大，会对基牙带来损害。
单颌义齿最小必要固位力在1200 g左右，最多设计2~3组卡环，避免设计3组以上卡环和过大的固位力。附着体（磁性和按扣）支持覆盖义齿通常设计两组，分布在牙弓两侧（多数为尖牙位置，种植支持式选择下颌侧切牙位置），调整到每组600~800 g。前后牙缺失有中间基牙时，远方孤立基牙可以设计带有远中牙合支托的圈卡，臂尖朝向近中，避免对远中基牙的慢性拔牙力。
固位设计常出现的问题
①卡环数量过多，设计四组或以上卡环
②卡环设计不合理，卡臂尖位置不当造成固位力不足或者存在拔牙力
3.稳定
义齿支持不能形成分散的面状结构时，要增加间接固位，一般是支托或者“U”形间隙卡沟，直接和间接固位体分布呈面状，避免义齿转动和摆动。同时，分布在牙弓两侧的多个缺牙间隙，用3个以上互相平行的邻面板限制义齿就位道方向。充分的间接固位力有助于减少直接固位力的大小，减小对余留组织的损害。
稳定设计常见问题
①缺少间接固位
②缺少邻面板等稳定因素
4.对抗
设计固位臂时一定要考虑对抗问题，否则会造成对基牙的不良侧向力。对抗臂应宽而稍短于固位臂，位于基牙外形高点线及上方。一般必须设计对抗臂，除非有舌侧金属板、嵌体状牙合支托或者舌隆突支托。在固位卡臂接触基牙的同时，对抗元素也要接触基牙。通过调改基牙外形高点的高度使固位臂和对抗臂的位置尽量同高或者形成基牙舌侧导平面和舌侧带状对抗臂。对抗臂可以和邻面板协同作用。胶连义齿可以不设计对抗臂而用舌侧基托代替。
对抗设计的常见问题
① 缺少对抗力，不设计对抗臂
② 用牙合支托代替对抗臂，义齿就位时固位臂和对抗因素不能同时接触基牙
5.连接
大连接体连接义齿的各个组成部分，应简洁而坚固。根据缺牙区位置和范围，上颌可设计全腭板、前腭板、前腭杆、后腭杆、前后联合腭杆、马蹄形腭杆、宽腭板等。双侧游离端缺失或仅有个别牙余留时设计全腭板，固位力充分时可适当减小腭板面积、开窗或设计成前后联合腭杆。
下颌可设计舌杆和舌板等：口底深度足够时优先设计自洁作用好的舌杆；前牙预后不良计划拔牙时设计成舌板或预留有金属网加强的塑料基托，以便日后加牙修理义齿。大连接体的金属板或杆通过终止线变薄，在终止线外的金属网状结构上下两面包埋树脂成为义齿基托，上承人工牙。终止线要明确画出，义齿基托和大连接体支架外形厚度基本一致而移行。上腭板后缘形成边缘封闭线“beading line”和软组织密切接触。前腭板后缘横向终止在腭皱襞突起前以避免悬突。
连接设计常见问题：
① 设计图不画铸造支架大连接体的终止线，和胶连义齿的设计混淆
②上腭板斜行走向，位置不良
③大连接体后缘延展过大或过小
④下颌舌侧口底浅而设计成舌杆
6.牙周健康
大连接体边缘在余留牙舌侧充分离开龈缘，上颌离开6 mm，下颌离开4 mm。小连接体成垂直角度横跨牙龈缘，减少和牙龈缘的接触面积，沿着基牙的邻间隙上行，在和基牙的连接处不要留空隙和死角。避免在相邻牙之间连续设计多个小连接体，应至少空开两个牙位，否则容易影响义齿戴用时的口腔清洁，造成食物残渣滞留，从而引起牙周红肿和义齿压痛，尤其在下颌舌侧骨隆突位置要特别注意。
影响牙周健康的设计：
①大连接体边缘没有让开牙龈缘
②在连续多个牙之间设计小连接体，小连接体之间不易清洁
③过多使用舌板
④大小连接体及基托和基牙不贴合，容易引起食物残渣滞留
有问题的设计
基牙继发龋
7.咬合
原则上人工牙应该排列在牙槽嵴顶，这通常也是稳定的中性区：后牙咬合紧密接触无咬合高点及咬合不良。组牙功能接触，接近黏膜支持的义齿达到前伸及侧方牙合平衡。人工牙排列靠颊且覆盖小时容易造成咬颊，过于靠舌侧则减小了口腔内容积，引起舌转动不利。余留牙牙合平面不协调时应该先行调磨，使人工牙恢复协调的牙合平面。
影响咬合的常见问题：
咬合过高造成咬合干扰，或咬合过低功能不良，肌敏感个体可能引起功能性升颌肌疲劳酸痛
8.舒适
除了承托区、必要的非承托区以及封闭区，基托应该小而厚薄适度，避免过长过厚。唇颊舌系带、下颌远中颊角区、下颌义齿基托舌侧缘充分缓冲和让开，基托舌侧边缘自然移行。基牙的外形高点下降避免卡环位置过高。
影响舒适的常见问题：
①唇颊侧基托过大、过厚，影响系带及咀嚼肌附丽处的活动，舌侧后缘过厚影响舌体运动
②组织面缓冲不充分，尤其是骨隆突处和颚中缝处
③义齿沉重，体积大，造成舌体运动不畅，影响发音
④义齿过于繁复，造成义齿清洁不良和食物滞留
图 游离端义齿基托的远中颊角区应该充分磨短缓冲（从黑线到红线），避免影响咬肌附丽处的功能运动而引起压痛（引自张鹏,姜婷. 全口义齿基托边缘位置及形态的临床研究.实用口腔医杂志，2016,03:393-396.）
9.简洁
避免义齿设计过于繁复，比如有过多卡环及小连接体，造成义齿不易清洁和容易损坏。
影响简洁的常见问题：
①设计过于繁复，有过多的小连接体及卡环，尤其是连续多个牙的小连接体
②不考虑舌下前庭深度充分而过多设计舌板
10.强度
义齿大小连接体要足够维持长期使用，金属材料的合理选择和充分而不过度的连接体厚度和宽度设计可以避免义齿的折断。卡环的粗细应该足够抵抗金属疲劳，不宜反复多次调改。人工牙和基托之间有充分的固位装置，咬合过紧时人工牙增加金属牙合面的设计。如果是胶连义齿，在牙槽嵴顶和牙弓跨中线的舌侧必须有金属网辅强。
影响强度的常见问题：
①大小连接体组织面缓冲不够，义齿下沉压痛后磨改过薄，易折断
②支托窝预备深度不足，支托形成高点，调磨后支托折断
③义齿中线处强度不足易折裂
11.美观
影响美观的主要是上颌美观区和下颌前磨牙区的卡环及支托。
卡环和支托位置应该尽量靠后或者隐蔽在远中及舌侧，卡环肩角尽量放置在基牙的远中，卡臂尖向近中走行。
影响美观的常见问题：
① 卡环位置过高
②下颌前磨牙卡环肩角位于近中，卡臂尖走向远中
作者简介
姜婷，北京大学口腔医学院修复科教授，主任医师， 博士生导师，从事口腔修复学和口腔生理学的医教研工作。1983年毕业于第四军医大学口腔医学系本科，1992年获日本东京医科齿科大学齿学博士学位。1999年起在北京大学口腔医学院口腔修复科工作，2010年起任博士生导师。2009年-2010年在美国华盛顿大学牙学院做高级访问学者。在国内外SCI期刊以及核心杂志发表专业论著60余篇，获得北京市科技奖2次，北京大学医学部优秀教师，中华口腔医学会2017年度优秀论文奖。主编及翻译著作十部，包括《全口咬合重建》、《实用粘接修复》等，拥有国家实用新型专利。担任《国际修复学杂志》（Int J Prosthodont）等多家杂志编委。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等科研项目，获得北京市科技进步三等奖。
第207期03-05版
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